Immundefektsyndrome, primäre : Diagnose

Immundefektsyndrome, primäre

Definition
Angeborene, quantitative und/oder qualitative Defekte im Abwehrsystem, infolge von Störungen der Entwicklung bzw. Differenzierung immunkompetenter Zellen, v.a. der Stammzellen im Knochenmark, die zur Insuffizienz der humoralen und zellvermittelten Immunität führt.
Mangel an B-Lymphozyten: Störung der Antikörperbildung verbunden mit gesteigerter Empfänglichkeit insbesondere für bakterielle Infektionen.
Mangel an T-Lymphozyten: Insuffizienz der zellvermittelten Immunität mit Disposition für virale und einige bakterielle Infektionen und verminderter "immunologischer Überwachung" von maligne entarteten Körperzellen.

Häufigkeit
Sämtliche Defekte 1:400, IgA-Mangel mit Inzidenz von 1:500 am häufigsten

Überwiegender Defekt der Antikörperbildung
(B-Zell-Defekte)

• infantile x-chromosomal vererbte Agammaglobulinämie Typ Bruton (ab 6. Lebensmonat Fehlen von IgA und IgM, IgG < 200 mg/dl)
• autosomal-rezessiv vererbte Agammaglobulinämie (IgG und IgA vermindert)
• Infantile transitorische Hypogammaglobulinämie (Verzögerung der Eigenproduktion von IgG nach Abklingen der mütterlichen Leihimmunität; oft in Familien mit anderen Immundefekten)
• Allgemeine variable Hypogammaglobulinämie (Beginn meist im 2.-3. Lebensjahrzehnt, variable Defekte und Vererbung)
• Selektiver IgA-Mangel
• sonstige seltene Defekte: Nicht x-chromosomales Hyper-IgM-Syndrom, Leichtkettenmangel, Schwerketten-Gendeletion, selektiver IgG-Subklassenmangel (mit oder ohne IgA-Mangel)

Überwiegender Defekt der T-Zell-vermittelten Immunität

• SCID (severe combined immunodeficiency = schwerer kombinierter Immundefekt); x-chromosomal oder autosomal rezessiv erblicher, kombinierter primärer Immundefekt mit Insuffizienz der humoralen (B-Zell-) und zellvermittelten (T-Zell-) Immunität infolge eines Defekts der T-Lymphozyten

Formen:

• Retikuläre Dysgenesie: schwerste Form ohne B- und T-Lymphozyten sowie gestörtem hämatopoetischem System
• SCID ohne B- und T- Lymphozyten mit normaler Hämatopoese
• SCID mit vorhandenen B-Lymphozyten (Schweizer Typ)
• SCID mit Adenosindesaminasemangel und Purinnukleosidphosphorylasemangel
• SCID mit defekter Expression von MHC-Klasse-I/II-Genprodukten
• SCID mit defekter Expression des TCR-CD3-Komplexes bzw. defekter Interleukinbildung

Immundefekte verbunden mit anderen Störungen, z.B.

• mit Chromosomopathien,
• metabolischen Störungen,
• Zinkmangel und
• verschiedenen Syndromen

Phagozytendefekte

• quantitative Defekte: schwere angeborene Neutopenie, zyklische Neutropenie (Granulozytenabfall in ca. 3wöchigem Rhythmus).
• qualitative Defekte: Störungen verschiedenster Funktionen (Motilität, Chemotaxis, Adhärenz, Endozytose, intrazelluläre Verdauung), z.B. septische Granulomatose, Chediak-Higashi-Syndrom (assoziiert mit Albinismus), Shwachman-Syndrom (assoziiert mit Pankreasinsuffizienz); autosomal rezessiv oder x-chromosomal erblich

Komplementdefekte

Quantitative oder qualitative Defekte bei den meisten Komplementfaktoren bekannt

Pathogenese

• Molekulargenetische Ursache bei den meisten Krankheitsbildern bereits aufgeklärt (meist Mutationen, selten Deletionen, defekte Transskription)
• Bekannte Primärdefekte sind strukturelle Veränderungen (z.B. an Ig-Ketten, Komplementfaktoren), Enzymmangel (z.B. ADA-Mangel, Myeloperoxidasemangel), Rezeptor- und Ligandendefekte, Differenzierungsstörungen von Abwehrzellen u.a.

Anamnese

• Familienanamnese (Stammbaum!)
• Beginn der Symptomatik (B-Zell-Defekte nach 6.-8. Lebensmonat, T-Zell-Defekte oft ab Neugeborenenalter)
• Bisherige Symptome (z. B. Infektionen, Fieber unklarer Genese, Diarrhoe, Gedeihstörung, Ekzeme etc.)

Symptome

B-Zell-Defekte

• Bakterielle Infektionen, vor allem mit bekapselten Erregern (Pneumokokken, Meningokokken, H. influenzae etc.) und Staphylokokkus aureus im HNO-, pulmonalen, gastrointestinalen und epidermalen Bereich; außerdem Meningitis, Sepsis
• Polio-Impfenzephalitis (vor allem bei Agammaglobulinämie Bruton)
• Autoimmunerkrankungen (vor allem bei IgA-Mangel, variablen B-Zell-Defekten, Agammaglobulinämie Bruton)
• Atopie (vor allem bei IgA-Mangel)
• Manchmal Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie

T-Zell-Defekte

• Schwere Verlaufsformen und/oder Erregerpersistenz bei viralen Infektionen (vor allem mit Viren der Herpesgruppe)
• Pilzinfektionen, lokal oder systemisch (z. B. mit Candida, Kryptokokken, Aspergillen)
• Protozoen-Infektionen (z. B. mit Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii)
• Infektionen mit Bakterien, die sich intrazellulär vermehren (z. B. TBC, Listerien), BCG-itis

Kombinierte T- und B-Zell-Defekte

• Infektionen wie oben
• Weitere häufige Symptome: Dystrophie, therapieresistente Diarrhoe, Ekzeme

Komplementdefekte

• Rezidivierende bakterielle Infektionen, vor allem mit Pneumokokken und Meningokokken

Phagozytendefekte

• Bakterielle Infektionen, vor allem mit Staphylokokkus aureus und Mykobakterien
• Pilzinfektionen, vor allem mit Candida und Aspergillus Species

Leitsymptome primärer Immundefekte

Literatur: WAHN,V.: Differentialdiagnose kindlicher Immundefekte, pädiatrische praxis 55-79 (1998) 

Diagnostik

Eingehende klinische Untersuchung

• Haut, Schleimhaut, Lymphknotenstatus, HNO-System, Pulmo, Bauchorgane etc.

Allgemeine Labordiagnostik

• Großes Blutbild, BKS, CRP, Serumelektrophorese, Eisen, Transaminasen, Urinstatus, Abstriche von Infektionsherden u. a. je nach Fragestellung

Spezielle Labordiagnostik

• Blutbild, Differentialblutbild, Immunglobuline im Serum, Spezifische Antikörper, Oberflächenmarker, Hautteste, Lymphozytentransformationstest (LTT) Untersuchung des Komplementsystems etc.entrpechend der Verdachtsdiagnose

Pränatale Diagnostik bei hereditären Erkrankungen

• Bei bekannter Familienanamnese viele molekularbiologische und immunchemische Untersuchungsmethoden an fetalem Material (Chorionzotten-Biopsie, zytogenetische und enzymatische Analysen, DNS-Analysen an Fruchtwasser oder fetalem Blut etc.)

Differentialdiagnose

• Sekundäre Immundefekte (z. B. Antikörpermangel durch renalen oder intestinalen Eiweißverlust, Fehlernährung, Verdrängung des Knochenmarks durch Malignome, Chemo- und Radiotherapie, Zustand nach Splenektomie, AIDS und andere Infektionen etc.)
• Bei gehäuften respiratorischen Infekten: Mukoviszidose, Bronchus- und Trachealstenose, ösophagotracheale Fistel, Fremdkörperaspiration, Ziliendysfunktion etc.
• Bei rezidivierenden Meningitiden: Durafistel, Dermalsinus mit Verbindung zum Liquorraum etc.

Prognose
Unterschiedlich; schlecht vor allem bei schweren T-Zell-Defekten und manchen Phagozytendefekten, wenn keine Knochenmarkstransplantation möglich ist

Merke:
An Immundefekt denken bei

• Rezidivierenden schweren Infektionen mit Komplikationen (z. B. Bronchiektasen, Mastoiditis, multifokale Osteomyelitis)
• Ungewöhnlichem Erregerspektrum (z. B. Pneumocystis carinii, chronische mukokutane Candidiasis etc.)
• Ungewöhnlichen Komplikationen nach Lebendimpfungen (z. B. BCG-itis, Vakzinia, Polio-Impfenzephalitis etc.)
• Familiärer Häufung von gravierenden Infektionsproblemen

Cave: Lebendimpfungen bei T-Zell-Defekten kontraindiziert!

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